THIÊN NHIÊN KHÍ CÔNG
THE ENRGY OF THE UNIVERSRE
PHIẾU GHI DANH CHỮA BỊNH
Họ và tên :___________________________________________Nam (_) Nữ (_)
Ngày, tháng, năm sinh :_______/_______19_____
Địa chỉ liên lạc:____________________________________________________
Thành phố :______________________________________________________
Tiểu bang:_______________________________________________________
Số vùng ( Zip ):________________
Điện thoại nhà :(________) ___________-____________
Điện thoại sở làm (_______)___________-____________ E-mail____________
Các căn bịnh đã và đang vứơng phải sau đây : Trầm uất (stress) (_) Ung thư (_) Cao máu, tiểu đừơng (_) Đau dạ dày (_) Sưng khớp xương (_) Ho lao (_) Tai mắt mũi họng (_)Đau thận (_) Tê tay, tê chân (_)Đau nhức xương sống (_) Nhức đàu (_) Mất ngủ (_) U, bứu do bị chấn thương tạo thành lâu năm không khỏi (_) Mắt mờ bị cườm (_) Nhức mắt bị glocoma (_) Bong gân (_) Phỏng nước sôi (_) , phỏng lửa (_)Đau nhức sau khi giải phẫu (_) V.V...
Các bệnh khác xin liệt kê chi tiết :__________________________________________
Hiện đang dùng các thuốc sau đây:___________________________________________
Tên Bác Sỹ gia đình :_________________________Điện thoại:_____-_______-________
Trong ba năm qua đã từng vào bệnh viện ? có Không
Nếu có vì lý do gì:__________________________________________________________
GHI CHÚ
Tôi ký tên dướI đây , đã được giải thích cho biết , phương pháp chữa bệnh này gọI là THIÊN NHIÊN KHÍ CÔNG . Một phương pháp ngoại khoa không đụng chạm đến NÔI
TẠNG hay THÂN THỂ ngườI bệnh , không dùng THUỐC MEN ( hoá chất , dược thảo) ,mà chỉ dùng KHÍ CÔNG để kích thích các dây thần kinh hoạt động, trả lại nhiệm vụ của chúng một khi bị đình trệ , hoặc tắc nghẽn trong vòng BA đến BẢY phút .
Tôi cam đoan sẽ không thưa kiện , những ngườI đã giúp tôi chữa bệnh dù có khỏi hay không, hoặc sau này các căn bệnh cũ cuả tôi có trở bệnh ra sao , tôi cũng hiểu rằng là hoàn toàn không do PHƯƠNG PHÁP chữa bệnh THIÊN NHIÊN KHÍ CÔNG gây ra. Và tôi
cũng đồng ý THIÊN NHIÊN KHÍ CÔNG được toàn quyền sử dụng những chi tiêt ghi trong phiếu GHI DANH này , và hình ảnh của tôi được chụp ,hay được ghi hình trong Video Cassette trong lúc chữa trị như là một tài liệu cho nhu cầu phổ biến và truyền bá.
Ký tên X___________________________
_______ngày______/tháng_____/năm200
_____________________________________________________________________
Cảm nhận
1-/ Ghi rõ căn bệnh của mình trước khi điều trị bằng phương pháp THIÊN NHIÊN KHÍ CÔNG
________________________________________________________________________
_________Ngay____Thang___nam 20___
Ky ten X_________________________